*nicht Zutreffendes bitte streichen
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Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschrift
Name: ............................... Vorname: .......................................................
Straße:.......................................... PLZ/Wohnort: 32469 Petershagen
Hiermit ermächtige ich den "Mühlenverein im Kreis Minden-Lübbecke e.V." widerruflich, den von
mir zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag * / die von mir zugesagte Spende * in Höhe von
10,00 Euro
jährlich bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos
IBAN _________________________ BIC _____________________________________
bei ___________________________________________________________________________
mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht
seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.
* nicht Zutreffendes bitte streichen -
• Datum:
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(Unterschrift)
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